Autoimmun Overlapp: Felles trekk ved PBC, PSC og AIH

Det er ikke uvanlig at mennesker med en autoimmune leversykdom viser tegn fra en annen. Dette kalles autoimmune overlappssyndromer, og de mest vanlige kombinasjonene involverer primær biliær kolangitt (PBC), primær skleroserende kolangitt (PSC) og autoimmune hepatitt (AIH). Selv om disse sykdommene ofte behandles som separate enheter, viser mange pasienter tegn fra flere samtidig - og det endrer hele behandlingsplanen.

Hva er PBC, PSC og AIH?

PBC angriper de små gallekanalene i leveren. Den er mest vanlig hos kvinner over 40, og nesten alle har AMA-antistoffer (anti-mitokondrielle antistoffer) i blodet - disse finnes hos 90-95 % av pasientene. Tegn inkluderer økte nivåer av alkalisk fosfatase (ALP) og γ-GT, men ofte ingen symptomer i starten. Ubehandlet kan den føre til fibrose og cirrhose.

PSC er en sykdom der gallekanalene blir betennede og skjæres sammen, ofte i leveren og gallegangen. Den er mer vanlig hos menn og ofte forbundet med kolit. Her finnes det ingen spesifikk blodprøve som er diagnostisk - AMA-antistoffer er sjeldne. Diagnosen stilles ofte med MRCP (magnetisk resonans cholangiopankreatografi), ikke leverbiopsi.

AIH er en annen type. Her angriper immunsystemet levercellene selv. Det gir økte transaminaser (ALT og AST), økt IgG, og ofte ANA- eller SMA-antistoffer. Leverbiopsi viser interfacehepatitt - en tydelig betennelse mellom levercellene og blodkar. Ubehandlet utvikler 30-40 % av pasientene cirrhose innen 10 år.

Hva er et overlappssyndrom?

Et overlappssyndrom skjer når en pasient har kliniske, laboratorie- og histologiske tegn fra to eller flere av disse sykdommene. Den mest vanlige kombinasjonen er AIH-PBC. Studier viser at 1-3 % av PBC-pasientene har tegn fra AIH, og opptil 7 % av AIH-pasientene har tegn fra PBC. Noen studier rapporterer enda høyere tall - opptil 19 % - når man ser nærmere på pasienter med uklare tegn.

En kombinasjon av PBC og PSC er mye mer kontroversiell. Selv om det er tilfeller der pasienter har tegn fra begge, finnes det ingen vitenskapelig konsensus om dette er et ekte overlapp - eller bare en variant av en av sykdommene. Den mest pålitelige vurderingen fra 2008 og senere studier sier: det finnes ingen klare kriterier for PBC-PSC-overlapp.

Hvordan skilles de fra hverandre?

Det er ikke bare en spørsmål om hvilke antistoffer som finnes - det handler om mønsteret i blodprøvene og leverbiopsien.

• AIH: Høy ALT/AST, høy IgG, ANA/SMA positive, leverbiopsi viser interfacehepatitt.
• PBC: Høy ALP/γ-GT, AMA positive (90-95 %), leverbiopsi viser ødeleggende cholangitt - men biopsi er ikke alltid nødvendig hvis AMA og ALP er tydelige.
• PSC: Høy ALP/γ-GT, AMA negative, ingen spesifikke antistoffer, MRCP viser strukturelle forandringer i gallekanalene.

Når en pasient har både høy ALP og høy ALT - og AMA pluss ANA - er det et klart signal om overlapp. Det er ikke nok med én av disse. Diagnosen krever at pasienten tilfredsstiller minst to av de tre kriteriene for hver av de to sykdommene. For eksempel: ALP høy + AMA positiv + IgG høy + ANA positiv + leverbiopsi viser både cholangitt og interfacehepatitt.

Hvorfor er det vanskelig å diagnostisere?

Flere pasienter får feil diagnose i første omgang. I praksis er feil诊断sjonshastigheten mellom 15-20 % i ikke-specialiserte miljøer. Hvorfor?

• Symptomer er generelle: utmattelse, smerter i leddene, muskelsmerter - de ligner på mange andre sykdommer.
• Blodprøver kan være i «gråsonen» - ALP er bare litt høy, IgG litt økt, AMA svakt positiv.
• Levrebiospi kan vise blandede tegn som ikke passer perfekt inn i én kategori.
• Legen kan fokusere på det mest opplagte - f.eks. AMA-positivitet - og overse tegn på AIH.

Det krever en lege som vet hvordan å lese alle delene sammen. En pasient med PBC som plutselig får økte transaminaser må vurderes for AIH - ikke bare anta at det er en forverring av PBC.

Hvordan behandles overlappssyndromer?

Her kommer det store forskjellen. Hvis du bare gir UDCA (ursodeoksykolsyre) til en pasient med AIH-PBC-overlapp, vil det ofte ikke være nok. UDCA virker bra mot PBC, men ikke mot AIH.

Behandlingen må være kombinert:

• UDCA for å behandle PBC-tilstanden (vanlig dose: 13-15 mg/kg/dag).
• Corticosteroider (som prednisolon) og/eller azatioprin for å hemme AIH-aktiviteten.

Studier viser at 30-40 % av pasienter med AIH-PBC-overlapp ikke svarer godt på UDCA alene. De må ha immunsuppressiv behandling for å unngå skade. I noen tilfeller starter man med UDCA, men hvis transaminasene ikke synker etter 6-12 måneder, legges immunsuppressiva til.

For PSC-overlapp - hvis det eksisterer - er behandlingen mer usikker. UDCA brukes ofte, men det er ingen god dokumentasjon for effekt. I noen tilfeller brukes immunsuppressiva, men det er ikke standard.

Hva skjer hvis det ikke behandles?

Ubehandlet overlapp øker risikoen for cirrhose og leverkreft like mye som de enkelte sykdommene. Studier viser at 30-40 % av pasienter med ubehandlet AIH-PBC utvikler cirrhose innen 10 år. Det er ikke en mild sykdom - det er en langsom, men sterk angrep på leveren.

Overlevnad etter levertransplantasjon er omtrent lik for overlapp og enkeltsykdommer, men pasienter med overlapp kan ha høyere risiko for tilbakefall hvis immunsuppressiv behandling ikke vedlikeholdes. Det er derfor viktig med livslang oppfølging - ikke bare for leverfunksjon, men også for andre autoimmune tegn som tarmbetennelse eller skjoldbruskkjertelproblemer.

Hva er nytt i forskningen?

Forskere jobber nå med å lage standardiserte diagnostiske kriterier for overlappssyndromer. I 2024-2025 forventes resultater fra store europeiske og amerikanske studier som forsøker å definere hva som virkelig er et overlapp - og hva som bare er en variant.

Det er også funnet nye antistoffer som kan hjelpe til med diagnostikk. For eksempel: sp100 og gp210-antistoffer finnes hos 5-10 % av AMA-negative PBC-pasienter. Hvis du har PBC-tegn men ingen AMA, bør du teste for disse.

En ny teori er at disse sykdommene ikke er skillede - men en spektrum. PBC, AIH og PSC er kanskje ikke tre forskjellige sykdommer, men tre punkter på en kontinuerlig linje med immunrespons. Overlappssyndromer er da ikke en rar tilfeldighet - de er et naturlig resultat av hvordan immunsystemet kan reagere på ulike utløsere i leveren.

Hva bør du gjøre hvis du tror du har et overlapp?

Det er ikke noe du kan diagnostisere selv. Men hvis du har:

• AMA-positivitet og samtidig høy ALT eller IgG,
• Utenfor vanlig forløp av PBC eller AIH,
• Utvikling av symptomer som ikke forsvinner med standardbehandling,

da bør du be om en utdypet vurdering. Det betyr:

1. Full leverpanel: ALP, AST, ALT, IgG, IgM, AMA, ANA, SMA, sp100, gp210.
2. MRCP for å se på gallekanalene - spesielt hvis du har PSC-tegn.
3. Leverbiopsi - hvis det er usikkerhet.
4. Konsultasjon med en leverspesialist - ikke en generell lege.

Det er ikke en sykdom du kan behandle med vitaminer eller kosttilskudd. Det krever presis medisinering og langvarig oppfølging. Men med riktig diagnose og behandling kan mange pasienter leve et normalt liv i mange år - uten å trenge transplantasjon.