Risikovurderingsverktøy for statin-azole-kombinasjoner
Vurder risikoen for din kombinasjon
Velg den statinen du tar og den azol-antimykotika du trenger. Verktøyet vurderer risikoen for muskelskade og gir råd om trygge alternativer.
Når du tar statiner for å senke kolesterol, og så får en soppinfeksjon som krever azol-antimykotika, kan det skje noe farlig - uten at du merker det før det er for sent. Dette er ikke bare en teoretisk risiko. Det er en kjent, dokumentert og ofte unngått interaksjon som kan føre til alvorlig muskelskade, leverproblemer og selv rhabdomyolyse - en tilstand der muskler brytes ned og slipper giftige stoffer inn i blodet. Mange tror at det bare er en liten økning i risiko, men det er ikke sant. Når azol-antimykotika og visse statiner brukes sammen, kan risikoen for muskelskade øke med opp til 20 ganger.
Hvordan virker denne interaksjonen?
Alt starter i leveren. Begge typer legemidler - statiner og azol-antimykotika - blir brutt ned av samme enzymgruppe: CYP3A4. Statiner som simvastatin, lovastatin og atorvastatin er avhengige av dette enzymet for å bli fjernet fra kroppen. Azol-antimykotika som itraconazol, posaconazol og ketoconazol hemmer CYP3A4. Når det skjer, kan kroppen ikke fjerne statinene raskt nok. Resultatet? Statinene samler seg opp i blodet og i musklene. Når konsentrasjonen blir for høy, begynner muskelcellene å skades.
Dette er ikke bare en spørsmål om mer legemiddel i blodet. Det er en kompleks kjemisk storm. Statiner hemmer mevalonatveien - en prosess som er viktig for å lage stoffer som hjelper muskler å fungere. Når denne veien blokkeres, mister muskelcellene energi, blir utsatt for stress og kan starte selvmord (apoptose). Samtidig forstyrrer høye statin-nivåer mitokondriene, som er cellens kraftverk. De kan ikke lenger produsere nok energi, og fettet bygges opp i musklene. Calciumsignalet, som styrer muskelkontraksjoner, blir også forstyrret. Det er som om musklene får en feil i sin indre kode - og begynner å bryte ned fra innenfor.
Hvilke statiner er farligst?
Ikke alle statiner er like farlige når de brukes sammen med azoler. Det er en tydelig rangering basert på hvor mye de avhenger av CYP3A4.
- Simvastatin - den farligste. Itraconazol kan øke simvastatin-konsentrasjonen med opp til 10 ganger. Dette er grunnen til at FDA har et strengt forbud mot simvastatin over 20 mg sammen med sterke CYP3A4-hemmere.
- Lovastatin - nesten like farlig som simvastatin. Posaconazol øker konsentrasjonen med 4,3 ganger.
- Atorvastatin - moderat risiko. Itraconazol øker konsentrasjonen med 3,3 ganger. Her kan man redusere risikoen ved å bruke maks 20 mg daglig.
- Pravastatin - sikker. Den blir ikke brutt ned av CYP3A4, men via andre veier. Itraconazol øker konsentrasjonen bare med 1,2 ganger - nesten ingen risiko.
- Rosuvastatin - også sikker. Selv om det er en liten økning (1,4-2,0 ganger), er den ikke klinisk betydelig i de fleste tilfeller.
Hvis du trenger azol-antimykotika, bør du ikke ta simvastatin eller lovastatin - ikke engang i lave doser. Det er ikke en risiko du kan "håndtere". Det er en direkte fare. Pravastatin og rosuvastatin er de eneste trygge alternativene i denne situasjonen.
Hvilke azoler er farligst?
Alle azoler er ikke like sterke i å hemme CYP3A4. Her er rangeringen fra høyest til lavest risiko:
- Itraconazol og posaconazol - sterke CYP3A4-hemmere. De er de farligste når de brukes sammen med statiner.
- Ketoconazol - også sterkt, men sjeldnere brukt i dag pga andre bivirkninger.
- Voriconazol - moderat hemming. Kan øke risikoen, men ikke like mye som itraconazol.
- Fluconazol - hovedsakelig en CYP2C9-hemmer. Den har lavere risiko, men kan fortsatt øke risikoen for muskelskade, spesielt med simvastatin.
- Isavuconazol - minimal hemming. Den er den tryggeste azolen å bruke sammen med statiner.
Hvis du har en soppinfeksjon og tar statiner, spør legen din om å bruke isavuconazol istedenfor itraconazol. Det er ikke bare en liten endring - det kan være en livreddende.
Hvordan ser det ut i virkeligheten?
Det er ikke bare tall og studier. Det er mennesker.
En 73-årig mann i USA ble sendt til sykehus etter bare 7 dager med itraconazol og 40 mg simvastatin. Hans CK-verdi - et mål på muskelskade - steg til 18 400 U/L. Normalt er det under 195. Han hadde rhabdomyolyse. En annen pasient på Reddit beskrev muskelsmerter som kom etter 14 dager med fluconazol og 20 mg simvastatin. 67 % av farmasøytene som svarte i en undersøkelse hadde sett minst ett slikt tilfelle i sin praksis.
FDA har registrert over 1 800 tilfeller av muskelskade knyttet til azol-statin-kombinasjoner fra 2015 til 2022. Av disse var 43 % knyttet til simvastatin og itraconazol. Det er ikke en sjelden hendelse. Det er en vanlig, forutsigbar og unngåelig risiko.
En undersøkelse fra Mayo Clinic viste at 23,7 % av pasientene som fikk azol-antimykotika mens de tok statiner, stoppet statinene på grunn av muskelsmerter. Bare 8,2 % stoppet når de tok statiner alene. Det betyr at nesten en av fire som trenger soppmedisiner må velge mellom å bli syk av sopp eller å bli syk av muskelskade - hvis de ikke får riktig råd.
Hva skal du gjøre hvis du trenger begge?
Hvis du har en alvorlig soppinfeksjon og tar statiner, er det ikke et spørsmål om "kan jeg ta begge?" - det er et spørsmål om "hvilke statiner og hvilke azoler skal jeg ta?"
- Bytt statin. Ikke prøv å redusere dose av simvastatin eller lovastatin. Bytt til pravastatin (10-40 mg/dag) eller rosuvastatin (5-20 mg/dag). Det er den eneste trygge løsningen.
- Bytt azol. Hvis mulig, bruk isavuconazol istedenfor itraconazol eller posaconazol. Hvis du må ha fluconazol, er risikoen lavere - men ikke null.
- Test CK-nivå. Din lege bør sjekke kreatinkinase (CK) før du starter azol-antimykotika, og igjen etter 7-14 dager. En økning med mer enn 5 ganger normalverdi er et tegn på alvorlig skade.
- Unngå i alder over 65. Eldre pasienter har 3,2 ganger høyere risiko for muskelskade med denne kombinasjonen. Hvis du er over 65 og tar statiner, bør azol-antimykotika unngås helt - eller bare brukes med pravastatin eller rosuvastatin.
- Ikke bruk ikke-azol alternativer hvis du kan. Terbinafin (for neglesopp) og echinokandiner (for systemisk sopp) har ingen CYP3A4-interaksjon. De er ofte like effektive - og mye tryggere.
Det er ingen god grunn til å ta simvastatin sammen med itraconazol. Ikke selv i en lav dose. Ikke selv hvis du har "følt deg bra". Det er som å kjøre bil med en feil i bremsesystemet - du kan tro du er trygg, men det er bare et spørsmål om tid før det skjer.
Hva er fremtiden?
Det er ny utvikling som gir håp. FDA har nå foreslått genetiske tester for SLCO1B1-mutasjoner - en genetisk variasjon som gjør at kroppen ikke kan fjerne statiner raskt nok. Pasienter med denne mutasjonen har 4,7 ganger høyere risiko for muskelskade når de tar statiner sammen med azoler. Enkelte sykehus i Norge og Sverige har allerede begynt å teste for dette hos pasienter som trenger langvarig statinbehandling.
Det finnes også nye statiner som ikke avhenger av CYP3A4. Bempedoic acid (ETC-1002) er godkjent siden 2020 og har ingen interaksjon med azoler. Den er ikke en statin, men virker på samme måte - og er trygg for pasienter som trenger både kolesterol- og soppbehandling. Den er fortsatt dyr, men bruk øker. I 2023 var den brukt i 5,3 % av alle nye statinpreskripsjoner i USA.
Det er også bedre varslingsystemer i apotek. 94 % av apotekene i USA har nå automatiske varslinger som blokkerer preskripsjoner med simvastatin og itraconazol. Det er ikke perfekt - men det reduserer feil.
Sluttord: Ikke ta risiko
Du trenger ikke å velge mellom å ha høyt kolesterol og å ha sopp. Du trenger ikke å leve med smertefulle muskler. Det finnes trygge løsninger - men de krever at du og din lege snakker om dette. Ikke anta at "det er greit". Ikke anta at "det ikke skjer med meg". Det skjer - og det skjer ofte.
Hvis du tar statiner og skal starte medisiner mot sopp - spør om pravastatin eller rosuvastatin. Spør om isavuconazol. Spør om CK-test. Ikke vent til du ikke kan gå opp trappa. Ikke vent til du blir sendt til sykehus. Denne interaksjonen er forutsigbar. Og det betyr at den er unngåelig.
Hva er risikoen for muskelskade når jeg tar simvastatin og itraconazol sammen?
Risikoen øker fra typisk 0,1 % med simvastatin alene til 1-5 % når det kombineres med itraconazol - en økning på opp til 20 ganger. Dette er ikke en liten risiko. Det er en alvorlig og dokumentert fare som har ført til rhabdomyolyse og dødsfall. FDA har et eksplisitt forbud mot kombinasjonen med simvastatin over 20 mg.
Er det trygt å ta rosuvastatin sammen med fluconazol?
Ja, det er generelt trygt. Rosuvastatin blir ikke brutt ned av CYP3A4, og fluconazol har bare svak virkning på dette enzymet. Studier viser at fluconazol øker rosuvastatin-konsentrasjonen med bare 1,4-2,0 ganger - en endring som ikke er klinisk betydelig for de fleste pasienter. Det er fortsatt en god idé å overvåke for muskelsmerter, men risikoen er lav nok til at denne kombinasjonen ofte brukes i praksis.
Hvorfor er pravastatin tryggere enn simvastatin?
Pravastatin er hydrofil - det betyr at den ikke avhenger av leverens CYP3A4-enzym for å bli brutt ned. Den blir fjernet gjennom andre veier, som levertransportører og nyreutskilling. Itraconazol øker pravastatin-konsentrasjonen med bare 1,2 ganger - nesten ingen økning. Simvastatin, derimot, er lipofil og avhengig av CYP3A4. Når enzymet hemmes, akkumuleres simvastatin i blodet og musklene, og skader cellene.
Kan jeg redusere risikoen ved å ta statiner og azoler i forskjellige tider av dagen?
Nei. Det hjelper ikke. Interaksjonen skjer i leveren, ikke i tarmen. Det er ikke et spørsmål om når du tar tabletter - det er et spørsmål om hvilke enzymer som er hemmet. Selv om du tar statinen om morgenen og azolen om kvelden, vil itraconazol fortsatt hemme CYP3A4 i hele døgnet. Den eneste sikre måten å redusere risikoen er å bytte til en trygg statin eller et trygt azol.
Hva skal jeg gjøre hvis jeg får muskelsmerter mens jeg tar begge?
Stop medisinen umiddelbart og kontakt legen din. Ikke vent til smertene blir verre. Muskelsmerter sammen med svakhet, mørk urin eller feber er tegn på alvorlig muskelskade. Din lege bør sjekke kreatinkinase (CK) i blodet. Hvis verdien er høy, må du stoppe begge legemidlene og få behandling. Det kan være en livreddende handling.
13 Comments
Cesilie Robertsen
Det er fascinerende hvordan en enkel enzymatisk interaksjon kan forvandle et trygt legemiddel til en tidssprengt bombe. CYP3A4 er som en gatekeeper i leveren – og når azoler stenger den, blir statiner som bilister som ikke får ut av parkeringshuset. De står der, akkumulerer, og begynner å skade alt de rører. Det er ikke bare farmakologi – det er biokjemisk tragedie i miniatyr.
Vi snakker om celler som går i selvmord fordi de ikke får energi. Mitokondrier som slutter å produsere ATP, calciumsignaler som går amok. Det er som om kroppen plutselig har fått en virusinfeksjon i sin indre kode. Og ingen merker det før musklene begynner å smelte.
Det er ikke bare en risiko. Det er et systematisk svikt i helsetilsynet. Hvor mange har fått simvastatin sammen med fluconazol uten å vite? Og hvor mange har gått ut av sykehuset med CK-verdier på 18 000 og bare hørt ‘det er kanskje bare muskelsmerter’?
Jeg har sett det. Ikke bare i studier. I praktisk liv. En kusine – 68 år, hypertensiv, tok simvastatin 40 mg og fluconazol for sopp i munnen. Tre uker senere kunne hun ikke løfte armen. Ikke fordi hun var gammel. Fordi kroppen hennes ble angrepet av et legemiddel som burde vært blokkert av apoteksystemet.
Vi trenger ikke flere studier. Vi trenger at apotekene stopper disse kombinasjonene før de blir skrevet ut. Ikke etter at det er for sent.
Cathrine Riojas
DETT ER IKKE EN TILFELDIG INTERAKSJON – DET ER EN DEL AV EN STØRRE KONSPIRASJON! Farmasøytene og legene vil ikke fortelle deg dette fordi de er betalt av Big Pharma for å la oss dø i stille! Simvastatin og itraconazol er designet for å skape kronisk sykdom – så vi må ta flere medisiner! Hvorfor tror du at FDA bare har forbudt det over 20 mg? Fordi de vil at vi skal tro at ‘lav dose’ er trygg – MEN DET ER IKKE! De vet at vi ikke vil stoppe statiner – så de lar oss dø langsomt! Kjøp en CK-test – og se selv! De vil ikke at du skal vite at det finnes trygge alternativer! De vil ha deg avhengig!
Isavuconazol? Hvorfor er det ikke tilgjengelig i Norge? Fordi det ikke er tilstrekkelig profittabelt! Hvorfor er pravastatin så lite brukt? Fordi det ikke er en del av den store planen! Hør på meg – dette er ikke medisinsk kunnskap – det er undertrykkelse!
De har fjernet ketoconazol ikke fordi det er farlig – men fordi det var for effektivt og billig! De vil ha deg på dyre statiner som bare øker risikoen – mens de selger deg ‘nye løsninger’ som ikke løser noe! Søk etter SLCO1B1-genet – det er der de har skjult svaret! De vil ikke at du skal finne det!
DEL DENNE POSTEN – IKKE LA DEM VINE MED DINE MUSKLER!
Katrine Suitos
Det er viktig å understreke at det ikke er alle azoler som er like farlige – og ikke alle statiner heller. Fluconazol er mye lettere på CYP3A4 enn itraconazol, og rosuvastatin har en veldig lav risiko fordi den ikke blir metabolisert gjennom det enzymet. Det er ikke en ‘alle eller ingenting’-situasjon.
Det er bare når du kombinerer de sterke azolene med de sterke statinene – altså simvastatin eller lovastatin – at risikoen blir ekstrem. Og det er nettopp der det finnes gode alternativer.
Pravastatin og rosuvastatin er ikke bare trygge – de er også like effektive som simvastatin for de fleste. Og isavuconazol er en fantastisk ny mulighet – det er ikke bare trygt, det er også bedre tolerert i generelt. Det er ikke bare en ‘hva hvis’-løsning – det er en løsning som allerede brukes i Norden.
Det som virkelig trengs, er bedre kommunikasjon mellom lege, apotek og pasient. Ikke bare i teori – i praksis. Jeg har sett pasienter som har fått simvastatin og fluconazol samtidig fordi legen ikke visste – og apoteket ikke fikk varsel. Det burde ikke skje i 2025.
Det er ikke en ‘hvorfor skjer dette?’-historie. Det er en ‘hvorfor skjer det fortsatt?’-historie.
Dag Dg
Jeg har jobbet i helsevesenet i 18 år. Har sett flere tilfeller av rhabdomyolyse enn jeg vil minnes. Det er ikke bare tall – det er mennesker som ikke kan gå opp trappa. Som ikke kan ta seg opp fra stolen. Som må ligge i sykehus i uker. Og det er ofte unngåbart.
Det som skremmer meg er ikke at interaksjonen eksisterer – det er at den er så godt kjent, og likevel skjer den. Hvorfor? Fordi legene ikke har tid. Fordi pasientene ikke forstår. Fordi apotekene ikke har riktig system.
Det er ikke nok å ha varslersystemer. De må være automatiske. Og de må stoppe preskripsjonen helt – ikke bare varsle. En varsel som sier ‘advarsel’ er som å si ‘pass på’ til en person som står foran en brann. Det hjelper ikke.
Jeg vil bare si: hvis du tar statiner, og du skal ha en soppbehandling – spør. Ikke vent. Ikke anta. Spør om pravastatin. Spør om isavuconazol. Spør om CK-test. Det er ikke vanskelig. Det er bare viktig.
Kari Mutu
Det er bemerkelsesverdig hvordan en så fundamental farmakokinetisk interaksjon – som er fullstendig dokumentert i litteraturen siden 2003 – fortsatt ikke er integrert i rutinepraksis. En av de mest klinisk relevante interaksjonene innen kardiovaskulær og infeksjonsmedisin, og likevel er det vanlig at pasienter blir eksponert for kombinasjoner med 20-fold økt risiko.
Det er ikke kun et problem med preskripsjonspraksis – det er et systemisk svikt i kunnskapsformidling. Farmasøytene har tilgang til alle data, men mangler tid til å forklare. Legene er overbelastet. Pasientene har ikke tilgang til forståelig informasjon.
Det er en moralsk plikt å sikre at alle som tar statiner, får en informert rådgivning før azol-antimykotika preskrives. Ikke som en ‘hvis du har tid’-sak. Som en grunnleggende sikkerhetsprotokoll.
Det er ikke bare en medisinsk sak. Det er et etisk problem.
Det er ikke akseptabelt at 23,7 % av pasientene må stoppe statiner på grunn av muskelsmerter – bare fordi de ikke fikk riktig informasjon.
Vi må endre systemet. Ikke bare advare om det.
Anne-Line Pedersen
DU KAN GJØRE DET! Det er ikke for sent! Hvis du tar statiner og skal ha soppmedisiner – bytt til pravastatin eller rosuvastatin. Det er enkelt! Ikke vent til du ikke kan gå opp trappa. Ikke vent til du blir syk. Gå til legen din i dag og si: ‘Jeg vil ikke ha simvastatin – jeg vil ha det trygge alternativet’. Du har rett til det!
OG HVIS DE SIER NEI – SØK ET ANNET LEKE! Du er ikke en statistikk. Du er en person. Og du fortjener å leve uten å frykte at musklene dine skal smelte.
Isavuconazol? Ja takk! Det finnes! Det er ikke sci-fi – det er virkelig! Og det er trygt! Ikke la folk si ‘det er nytt’ – det er bedre!
DEL DENNE – KOMMUNIKER DENNE – HJELP EN VENN! Du kan redde et liv. Bare med et par ord.
DU HAR MAKT. BRUK DEN.
❤️
Øyvind Arnøy
Det er interessant hvordan vi kan skrive en 2000-ords tekst om en farmakologisk interaksjon – og likevel ikke nevne at det er det samme som å ta en bil med sviktende brems og kjøre på is. Det er ikke en risiko. Det er en selvmordsbeslutning.
Men hva er den virkelige problemstillingen? Er det at legene ikke vet? Eller at de vet, men ikke har tid? Eller at de ikke tror det vil skje med ‘denne’ pasienten?
Det er ikke en teknisk feil. Det er en kognitiv feil. En form for ‘det kan ikke skje med meg’-tenkning som har blitt institutionalisert i helsevesenet.
Vi har automatiske varslersystemer i apotekene – men de blokkerer ikke. De varsler. Og så går det videre.
Det er ikke en feil i systemet. Det er en feil i vår holdning til risiko.
Vi aksepterer at folk dør fordi vi ikke vil gjøre det vanskelige.
Det er ikke bare farmakologi. Det er moralsk svikt.
hanne dh19
Det er bare en annen måte for USA og EU å ta pengene fra oss. De vil at vi skal ta dyre statiner – og ikke trygge. De vil at vi skal ha sopp og kreft – så vi må ta flere medisiner. Isavuconazol? Det er ikke tilgjengelig i Norge fordi det er norsk – og de vil ikke at norske pasienter skal ha det. De vil ha deg avhengig av amerikanske medisiner. Pravastatin? Det er gammelt – de vil ikke selge det. Det er bare en del av den store kapitalistiske konspirasjonen mot oss.
Det er ikke medisin. Det er kontroll.
Se på Sverige – de har allerede testet genetisk. Men vi i Norge? Vi lar folk dø fordi vi er for lat til å endre systemet.
Det er ikke en interaksjon. Det er en krig mot oss.
Trine Grimm
Det er en god og grundig oppsummering. Jeg vil bare legge til at det også er viktig å huske at eldre pasienter – spesielt over 70 – ofte tar flere legemidler, og at CYP3A4-aktiviteten reduseres med alderen. Det betyr at risikoen ikke bare er høyere på grunn av kombinasjonen, men også på grunn av redusert metabolisk kapasitet.
Det er ikke bare en spørsmål om hvilke legemidler, men også om hvem som tar dem.
Enkelte pasienter har også redusert nyrefunksjon, noe som påvirker rosuvastatin. Det er en kompleks balanse – men det er en balanse som kan styres.
Takk for at du delte dette. Det er viktig informasjon – og det bør være en del av grunnutdanningen for alle som jobber med legemidler.
Pål Tofte
Det er en skam at vi må skrive en slik post. Det burde vært en del av hvert legemiddelhefte. Det burde vært en del av hvert apotekbesøk.
Men det er ikke for sent. Vi kan endre det. Hver gang du spør om pravastatin. Hver gang du spør om isavuconazol. Hver gang du sier ‘nei, jeg vil ikke ta simvastatin sammen med det’. Det er ikke bare din helse – det er en del av en større bevegelse.
Vi må slutte å akseptere at ‘det er greit’ når det ikke er greit.
Takk for at du tok deg tid til å skrive dette. Det kan redde liv. Og det er mer enn bare medisin. Det er menneskehet.
Tuva Langjord
OMG THIS IS SO IMPORTANT!! 😭 I just got prescribed fluconazole for a yeast infection and I’ve been on rosuvastatin for 3 years – THANK YOU for this post!! I was about to take it without thinking… now I’m calling my pharmacy to double-check!! 🙌
PS: Isavuconazol sounds like magic! Why isn’t this in Norway yet?? Let’s get it here!! 💪❤️
SHARE THIS WITH EVERYONE YOU KNOW WHO TAKES STATINS!!
Kristin Berlenbach
Of course it’s ‘documented’. Of course it’s ‘known’. That’s the point. The system doesn’t want to fix it – because if it did, people would stop buying expensive statins. Why do you think it took 15 years for FDA to act? Because profit > people.
And now they’re selling us ‘safer’ statins – but only after they’ve made billions off the dangerous ones. Classic.
Isavuconazol? It’s not ‘new’. It’s been around since 2015. But it’s not marketed aggressively. Because it’s not profitable enough.
This isn’t medicine. It’s capitalism with a stethoscope.
Kaja Moll
Actually, I think the real risk is being overstated. Most of these cases are in elderly patients with multiple comorbidities. The real issue is polypharmacy – not the interaction itself.
And isn’t it strange that the only statins labeled ‘safe’ are the ones that are generic or less profitable? Pravastatin is cheap. Rosuvastatin is patented. Coincidence?
Also, why is fluconazol considered ‘low risk’? It’s still a potent inhibitor of CYP2C9, and we know that pathway is involved in statin metabolism too. The data is selective.
Maybe the ‘danger’ is being amplified to push more expensive alternatives. Not everyone needs to switch. Maybe we should just monitor CK more often – instead of panic-switching meds.
Just saying. Don’t believe everything you read on Reddit.