Thiazolidinediones og hjertesvikt: Risiko for væskeopptak

Hva er thiazolidinediones?

Thiazolidinediones er en gruppe orale legemidler brukt til å behandle type 2-diabetes, som virker ved å gjøre kroppen mer sensitiv for insulin. De to vanligste medisinen i denne gruppen er pioglitazone (Actos) og rosiglitazone (Avandia). Begge ble godkjent i USA i 1999, etter at troglitazone (Rezulin) ble trukket tilbake på grunn av alvorlige leverproblemer. De fungerer ved å aktivere en rekseptor kalt PPAR-γ, som finnes i fettvev, blodkar og nyrer. Dette forbedrer insulinvirkingen og senker blodsukkeret - men det har en uønsket sideeffekt: væskeopptak.

Hvorfor forårsaker thiazolidinediones væskeopptak?

Det er ikke bare en enkel allergi eller overreaksjon. Væskeopptak fra thiazolidinediones skyldes en kompleks fysiologisk prosess i nyrerne. Når PPAR-γ-reseptorene aktiveres, øker nyrerne opptaket av natrium og vann. Det skjer spesielt i distale deler av nyrerøret, der det er ukjert nøyaktig hvilke transportører som er involvert. Noen studier viser at det kan skyldes aktivering av en protein som heter SGK-1, som øker natriumopptak i samlekanalene. Andre studier sier at det kan være fordi thiazolidinediones hemmer kloridtransport eller aktiverer andre natriumkanaler enn de vanlige. Resultatet er det samme: kroppen holder på mer væske.

Det er ikke bare nyrerne. Noen forskning viser at legemidlene også gjør blodkar mer gjennomtrengelige, slik at væske lekker ut i vevene. Dette forsterker svellingen, spesielt i beina og fotene. I studier på friske frivillige har man sett at blodvolumet øker med 6-7 % - og det fører til lavere hematokrit, fordi blodet blir tynnet ut med ekstra væske.

Hvor vanlig er væskeopptak?

Det er ikke sjeldent. Når thiazolidinediones brukes alene, får cirka 7 % av pasientene svelling i beina. Når de kombineres med insulin, stiger sannsynligheten til 15 %. Det betyr at hver sjette til femte pasient som tar begge disse medisinerne, kan utvikle synlig væskeopptak. I noen tilfeller går det videre - fra svelling i beina til væske i lungene (lungeødem) eller til fullt utviklet hjertesvikt.

En studie fra 2018 som inkluderte over 420 000 amerikanske pasienter med type 2-diabetes viste at 40,3 % av de som tok thiazolidinediones allerede hadde tegn på hjertesvikt - enten en diagnostisert diagnose, lav ejection fraction (under 40 %), eller bruk av diuretika. Det betyr at nesten halvparten av dem som tar disse legemidlene, burde ha vært ute av behandlingen fra starten. Det er en alvorlig klinisk feil som fortsatt skjer.

Hvordan påvirker det pasienter med hjertesvikt?

En observasjonsstudie med 111 pasienter som hadde type 2-diabetes og allerede hjertesvikt (klasse I-III), viste at 17,1 % utviklet væskeopptak innen to år. Av dem hadde 5,4 % forverret hjertesvikt med synlig halsvennedekkning, og 2 utviklet lungeødem. Det var ikke alvorlighetsgraden av hjertesvikt som var viktig - det var kjønn og bruk av insulin. Kvinner var mer utsatt, og kombinasjon med insulin økte risikoen betydelig.

Det er ikke bare en tilfeldig tilstand. Væskeopptak fra thiazolidinediones er ofte motstandsdyktig mot vanlige diuretika som furosemid. Det betyr at du ikke kan bare gi mer vannpikke for å løse problemet. Den eneste pålitelige løsningen er å stoppe legemiddelet. Da forsvinner svellingen vanligvis innen noen dager til uker.

Hva sier retningslinjene?

Amerikansk Hjerteforening og Diabetesforening har klart retningslinjer. Thiazolidinediones er kontraindikert for pasienter med hjertesvikt klasse III eller IV (NYHA-klassifisering). Det vil si: hvis du har alvorlig hjertesvikt med kortpustethet selv i hvile, skal du aldri få disse medisinene.

For pasienter med lette til moderate symptomer (klasse I-II) kan de brukes - men bare med ekstrem forsiktighet. Det krever ukevis overvåking av vekt og svelling. Hvis pasienten tar på seg mer enn 2-3 kg på en uke, eller får svelling i beina, må legemiddelet stoppes. Det er ikke en ting du kan vente med. Hver uke uten overvåking øker risikoen for alvorlig komplikasjon.

Amerikansk forening for klinisk endokrinologi (AACE) sier direkte: unngå thiazolidinediones hos alle som har hjertesvikt eller er i høy risiko for det. Og det er ikke bare teori - det er basert på tall. Nesten halvparten av brukerne har allerede tegn på hjertesvikt. Det er ikke en liten risiko. Det er et systematisk problem i klinisk praksis.

Hvorfor brukes de fortsatt?

Det er en vanskelig avveining. Thiazolidinediones er eneste klasse av diabetesmedisiner som virkelig forbedrer insulinresistens uten å forårsake lavt blodsukker. De har også potensielle fordele for blodkar - de kan redusere betennelse og aterosklerose. For noen pasienter, spesielt eldre med tung obesitas og god hjertefunksjon, kan fordelene veie tungere enn risikoen - men bare hvis de blir nøye overvåket.

Det er også et økonomisk aspekt. Pioglitazone (Actos) koster cirka 300 dollar for en 30-dagers dose i 2023. Det er billigere enn mange nye diabetesmedisiner som SGLT2-hemmere eller GLP-1-agonister. Men pris er ikke en grunn til å bruke et legemiddel som kan forverre hjertesvikt. Det er en feil å velge det bare fordi det er billig.

Hva er alternativene?

Det finnes bedre valg i dag. SGLT2-hemmere som empagliflozin og dapagliflozin reduserer ikke bare blodsukkeret - de reduserer også risikoen for hjertesvikt og død. GLP-1-agonister som semaglutide og liraglutide gir god blodsukkerkontroll og hjelper til med vekt tap. Begge klassene har vist seg å være tryggere enn thiazolidinediones for pasienter med hjertesvikt eller høy risiko for det.

Hvis du har type 2-diabetes og hjertesvikt, er det ikke lenger nødvendig å bruke thiazolidinediones. De er et gammelt verktøy i en tid med bedre alternativer. De bør bare brukes som siste utvei - og bare hvis pasienten har god hjertefunksjon, ingen tegn på væskeopptak, og en klar plan for overvåking.

Hva bør du gjøre hvis du tar thiazolidinediones?

• Veie deg hver uke - en vektøkning på 2 kg eller mer i løpet av en uke er en advarsel.
• Se etter svelling i beina, fotene eller buken. Ikke vent til det er synlig.
• Informér legen om alle tegn på kortpustethet, spesielt når du ligger ned.
• Ikke stopp legemiddelet selv - snakk med legen din først.
• Spør om du kan bytte til en sikrere diabetesmedisin - det er ofte mulig.

Hva med rosiglitazone og hjerteinfarkt?

I 2007 ble det publisert en metaanalyse som viste at rosiglitazone økte risikoen for hjerteinfarkt. Det førte til at FDA satte strenge begrensninger på legemiddelet. I 2010 ble det nesten trukket tilbake. Etter en ny studie (RECORD) i 2013 ble noen begrensninger løftet, men det er ikke lenger det første valget. Pioglitazone har ikke vist samme risiko for hjerteinfarkt - men det har fortsatt samme risiko for væskeopptak og hjertesvikt. Begge er like farlige når det gjelder væskeopptak. Det er ikke en forskjell i sikkerhet her - bare i historien.

Hva er fremtiden for thiazolidinediones?

Forskningen fortsetter. Noen studier undersøker om det er mulig å utvikle nye PPAR-γ-aktiverere som ikke påvirker nyrerne. Andre ser på hvordan man kan blokkere den spesifikke mekanismen som fører til væskeopptak - uten å tape insulin-sensitiviteten. Men i dag er det ingen sikkert alternativ. Thiazolidinediones er et legemiddel med en klar og dokumentert risiko. Og i en tid med bedre, tryggere og mer effektive alternativer, burde de bare brukes av de aller minste gruppen - og bare med ekstrem oppmerksomhet.